Khái quát chung các phương pháp điều trị suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, do giảm sút từ từ số lượng nêphron làm giảm dần chức năng của thận

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỷ thuật người ta đã hiểu rõ suy thận mạn hơn trong lĩnh vực cơ chế sinh bệnh và nhất là các biện pháp điều trị hữu hiệu nó.

Từ khi ra đời các phương pháp lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận tiên lượng của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã có nhiều khả quan hơn, người bệnh có thể sống sinh hoat gần như người bình thường với thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc thận ghép.

1. Khái quát chung trong điều trị suy thận mạn.

Áp dụng các biện pháp điều trị dành cho bệnh nhân suy thận mạn phụ thuộc vào giai đoạn hay nói cách khác là mức độ nặng, nhẹ của suy thận mạn.

Trong giai đoạn sớm của suy thận mạn điều trị bao gồm chế độ dinh dưỡng, thuốc, điều trị nguyên nhân. Những biện pháp điều trị này được gọi là điều trị bảo tồn, với mục đích làm chậm suy thận mạn diễn tiến đến giai đoạn cuối.

Trong giai đoạn cuối của suy thận mạn cần thiết phải phối hợp giữa điều trị bảo tồn và các biện pháp gọi là điều trị thay thế thận suy như lọc màng bụng, thẩm phân máu ( thận nhân tạo), ghép thận. 

Các biện pháp điều trị trong suy thận mạn có quan hệ chặt chẽ với nhau, bỗ trợ và bổ sung cho nhau: Ở các giai đoạn đầu của suy thận mạn thì điều trị bảo tồn, đến một giai đoạn nào đó không còn đủ hiệu quả thì bệnh nhân được điều trị bằng lọc máu ngoài thận (lọc màng bụng, thận nhân tạo), khi cần thiết, có chỉ định cũng như có thận phù hợp thì ghép thận. Sau khi ghép thận nếu thận ghép bị đào thải thì bệnh nhân lại được lọc máu . Ngay cả sau ghép thận vẫn phải điều trị bảo tồn.

2.Ðiều trị bảo tồn suy thận mạn.

Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho người bệnh giữ được chức năng thận với thời gian dài nhất có thể được, nhờ vào giữ hằng định nội môi mặc dù người bệnh có giảm chức năng thận. 

Ðể đạt được mục đích của điều trị bảo tồn, cần phải cần nhắm đến các mục tiêu sau: 

+ Cần phải làm chậm tiến triển của suy thận,

+ Giảm thiểu sự tích lũy của urê và những độc tố thuộc urê,

+ Kiểm soát tốt tăng huyết áp, 

+ Ngăn ngừa xơ vữa và ảnh hưởng trên tim mạch của nó,

+ Giữ được cân bằng nước điện giải và calciphospho.

+ Tránh sự thiếu dinh dưỡng và giữ gìn tốt hơn chất lượng sống của người bệnh.

 Ðiều trị bảo tồn bao gồm những biện pháp tiết thực và thuốc, những biện pháp này cần phải thực hiện ở giai đoạn sớm để cho phép bệnh nhân tránh những biến chứng.

2.1.Làm chậm tiến triển của suy thận mạn: Ngoài điều trị bệnh nguyên dẫn đến suy thận mạn. Hiên nay có các can thiệp được đưa ra nhằm làm chậm tối đa tiến triển của các bệnh thận mạn là:

- Kiểm soát có hiệu quả huyết áp.

- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể của angiotensine II.

- Chế độ ăn hạn chế Protide.

- Kiểm soát có hiệu quả đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường.

  2.1.1 Điều trị tăng huyết áp.

- Những nghiên cứu lâm sàng được thực hiện cho đến nay đã cho kết luận rằng khi kiểm soát tốt tăng huyết áp sẽ làm chậm rất hiệu quả diễn tiến của các bệnh thận mạn.

- Những khuyến cáo hiện nay là giữ huyết áp của bệnh nhân suy thận mạn ở mức:

 + Dưới 130 / 85 mm Hg khi prôtêin niệu dưới 1 g / 24 giờ.

 + Dưới 125 / 75 mm Hg khi prôtêin niệu trên hoặc bằng 1 g / 24 giờ.

  2.1.2. Chẹn hệ thống Rénin - Angiotensine.

 + Ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có prôtêin niệu cần được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển.

 + Ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có prôtêin niệu cần được điều trị bằng thuốc chẹn thụ thể của angiotensine II.

  Cho đến hiện nay, liều lượng tối ưu của các thuốc chẹn hệ thống Rénin - Angiotensine vần còn là câu hỏi chưa có câu trả lời thoả đáng. Những thuốc trong nhóm này ngoài tác dụng hạ huyết áp còn làm giảm mức độ lọc prôtêin niệu. Prôtêin niệu lại đóng vai trò chủ yếu trong tiến triển bệnh lí thận.Vì thế liều lượng các thuốc chẹn hệ thống Rénin - Angiotensine phải được sử dụng thích hợp không những kiểm soát được huyết áp mà còn làm giảm tối đa prôtêin niệu.

  2.1.3. Hạn chế prôtide:

 Phân tích những nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận rằng hạn chế prôtide cho phép làm chậm tiến triển của suy thận mạn. Vì vậy, yêu cầu một chế độ prôtide từ 0,8 đến 1g/kg/ngày ở những bệnh nhân có độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút. Nhưng khẩu phần hạn chế prôtide này phải có calori đầy đủ (30 đến 35 kcal/kg/ngày).  

  2.1.4. Dự phòng những nguyên nhân của suy thận cấp: cần phải loại bỏ các yếu tố thuận lợi của suy thận cấp trên những đối tượng này.  

2.2.Điều trị những biến chứng của suy thận mạn:

  2.2.1 Điều trị thiếu máu:

Gần đây việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân Suy thận mạn đã có những tiến bộ đáng kể trong thập niên vừa qua nhờ vào sản xuất ra Erythropoeétine tái tổ hợp (r -HuEPO). Trước năm 1989 điều trị thiếu máu chỉ được áp dụng bằng truyền máu và từ đó nguy cơ tích lũy sắt và nhiễm các bệnh virus và đặc biệt là viêm gan siêu vi C. Các chế phẩm thường dùng là EPREX, EPOKIN và RECORMON được sử dụng bằng đường tiêm dưới da với bơm tiêm tự động, cho phép người bệnh có thể tự thực hiện.

 Điều chỉnh thiếu máu cần phải từ từ để tránh xuất hiện hoặc gia tăng huyết áp, liều lượng tấn công trung bình là 50 đến 70 đơn vị/kg/tuần bằng 2 lần tiêm. 

  2.2.2 Điều trị những rối loạn Calci - phospho.

  Dự phòng hạ calci máu, tăng phospho máu và tăng họat tuyến cận giáp thứ phát là một biện pháp cơ bản của điều trị suy thận mạn. Dự phòng này là cần thiết để tránh những thương tổn gây rối loạn xương do thận và mất muối khoáng xương.Hiện nay những rối loạn calci-phospho có thể được ngăn ngừa hoàn toàn với điều kiện điều trị được thực hiện sớm ngay suy thận giai đoạn đầu.Mục đích của điều trị là giữ canxi máu giữa 2,3 và 2,5 mmol/l (không vượt quá giới hạn này) và phốtpho máu dưới 1,7 mmol/l Mặt khác tỷ lệ hocmon cận giáp PTH cần thiết phải được giữ ở mức lý tưởng ở bệnh nhân suy thận mạn là giữa 100 và 200 pg/ml  

  2.2.3. Điều trị toan máu:

 Toan máu là một hậu quả tương đối sớm của suy thận mạn, do giảm khả năng đào thải ion H+ qua đường thận. Ở những bệnh nhân suy thận mạn, cần được điều chỉnh tỷ lệ bicarbonate máu trên 22 mmol/l bằng cách bổ sung bằng Natri bicarbonate.

  2.2.4. Điều trị tăng kali máu: Điều trị tăng kali máu mức độ trung bình bao gồm:

 + Hạn chế các thức ăn nhiều kali.

 + Dùng Kayexalate, Bicarbonate Natri. 

 + Ngừng các thuốc gây tăng kali máu (thuốc lợi tiểu giữ Kali…)

  2.2.5. Những biến chứng khác:

Những biến chứng khác của suy thận mạn thường đến muộn khi mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút, cần thiết phải điều trị là:

+ Suy dinh dưởng.

+ Những rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn mữa. Viêm dạ dày là thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn.

+ Viêm màng ngoài tim, có thể chèn ép tim.

+ Bệnh lí thần kinh ngoại biên loại viêm đa dây thần kinh.

+ Giảm đáp ứng miễn dịch: cần tiêm chủng vaccin sớm nhất là Viêm gan siêu vi B.

+ Rối loạn chức năng đông máu: kéo dài thời gian chảy máu.

2.3. Điều trị những yếu tố nguy cơ tim mạch:

 Những bệnh nhân suy thận mạn thường là những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về bệnh lí tim mạch. Cần phải điều trị một cách triệt để các bệnh lí tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nghiện thuốc lá, béo phì.

2.4. Chuẩn bị điều trị thay thế thận suy.

+ Tạo đường mạch máu để lọc máu ngoài thận.

+ Giáo dục người bệnh về các thông tin của điều trị thay thế thận suy.

+ Đề phòng một số nhiễm trùng bằng Vaccin: uốn ván, viêm gan B, phế cầu...

3. Điều trị thay thế thận suy.

3.1.Tiêu chuẩn quyết định điều trị thay thế thận suy.

Tiêu chuẩn chung để quyết đinh điều trị thay thế thận suy được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới là giảm mức lọc cầu thận giữa 5 và 10ml/phút.

3.2 Lọc máu chu kỳ.

 Nguyên lý chính của thẩm phân (lọc máu) là dựa trên sự trao đổi giữa máu của bệnh nhân và dịch thẩm phân mà thành phần cấu tạo gần giống với huyết tương bình thường thông qua một màng bán thấm. Sự trao đổi này cho phép bài xuất những sản phẩm cặn bả azôte và những độc tố thuộc urê khác, đồng thời đưa vào huyết tương của người bệnh một nồng độ các chất điện giải. 

Có hai phương pháp chính trong lọc máu chu kỳ, khác nhau cơ bản về bản chất của màng lọc:Thẩm phân máu (hémodialyse) hoặc là lọc ngoài cơ thể (Dialyse extracorporelle) sử dụng màng lọc nhân tạo trong khi thẩm phân màng bụng hoặc lọc trong cơ thể, dùng chính lá phúc mạc của người bệnh. Hai phương pháp này cho phép thay thế chức năng bài tiết và điều hòa nước điện giải của thận bị hư hỏng, nhưng không có khả năng bù trừ lại những chức năng nội tiết của thận, cần thiết phải điều trị bảo tồn kết hợp.  

3.3. Ghép thận.

Trong các biện pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận được xem là phương pháp mang lại hiệu quả nhất, không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận. 

  Ghép thận có thể thực hiện ở tất cả bệnh nhân suy thận mạn cho dù họ đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, thông thường là những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và với điều kiện là bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện ghép thận và không có chống chỉ định. 

Độ tuổi giới hạn trước đây từ 50 đến 55 tuổi, hiện nay đã có thể kéo dài độ tuổi đến 65 tuổi, đặc biệt nhờ vào cyclosporin A cho phép sử dụng những liều lượng thấp corticoid so với trước làm giảm những biến chứng nguy hiểm của corticoid liều cao, nhất là ở những người lớn tuổi. Cũng như tình trạng toàn thân đảm bảo có thể tiến hành ghép thận được.

Thông thường thận ghép được cố định trong hố chậu, thận được đặt trong tình trạng tự nhiên nhất để có một vị trí tốt về phương diện mạch máu.  

Tỉnh mạch thận được nối tận bên với tỉnh mạch chậu của người nhận. Động mạch của thận ghép được nối tận - bên với động mạch chậu chung hay động mạch chậu ngoài hoặc bằng cách nối tận - tận với động mạch hạ vị.

Kỷ thuật nối niệu quản của thận ghép:Thông thường nhất là niệu quản được nối vào bàng quang và đặt sonde JJ kèm theo để chống sự trào ngược, nhưng cũng có thể nối niệu quản - niệu quản, nhưng kỉ thuật này cần thiết niệu quản của người bệnh tốt và không có bệnh lí trào ngược bàng quang - niệu quản. 

Những tiến bộ hiện nay về điều trị ức chế miễn dịch, đặc biệt từ khi có cyclosporine A đã cho phép cải thiện liên tục hiệu quả của ghép thận: Thời gian tồn tại của thận ghép từ nguồn là người chết đạt được 90% sau 1 năm, 80% sau 5 năm và trên 50% sau 10 năm. Những tỷ lệ này lần lượt là 95%, 90%, 80% trong trường hợp thận ghép của người cho còn sống và cùng huyết thống.