Dược sĩ Nguyệt Ánh
Đa số các trường hợp suy thận cấp khởi phát với dấu hiệu thiểu niệu (1l/24h (thể còn bảo tồn nước tiểu).
Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận cấp mà biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau:
Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận:
Thường thấy các triệu chứng mất nước như:
- Mạch nhanh, hạ HA tư thế, tụt HA
- Da, niêm mạc khô; giảm độ chun giãn da, tĩnh mạch cổ xẹp
- Số lượng nước tiểu giảm dần
Suy thận cấp do nguyên nhân tại thận:
Có thể thấy một hoặc một số dấu hiệu sau:
- Các yếu tố nguy cơ: sốc kéo dài, dùng thuốc độc cho thận, thuốc cản quang; tiêu cơ vân, tan máu
- Nước tiểu có màu đỏ hoặc thẫm màu do đái ra máu trong viêm cầu thận cấp v.v…
- Đau vùng thắt lưng do sỏi thận, niệu quản.
- Thiểu niệu, phù, tăng huyết áp…
- Sốt đau cơ và ngứa, nổi ban sẩn sau dùng thuốc.
Suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp
Thuộc nhóm suy thận cấp tại thận nhưng có thể được tách thành một thể lâm sàng riêng biệt.
Suy thận cấp do nguyên nhân sau thận
Thường thấy dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu như:
- Cơn đau quặn thận hoặc đau hố lưng hoặc các điểm niệu quản
- Thận to do ứ nước, ứ mủ.
- Các triệu chứng của bàng quang: đau tức vùng bàng quang, đái buốt, đái dắt...
- Thiểu niệu, vô niệu rõ.
- Thăm trực tràng có thể thấy tuyến tiền hệt to đi kèm với các rối loạn tiểu tiện trước đó.
Chức năng thận thường phục hồi nhanh sau khi giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn như lấy sỏi, cắt bỏ tiền liệt tuyến…
2. Các biểu hiện cận lâm sàng
- Trong tất cả các trường hợp suy thận cấp đều thấy urê, creatinin máu tăng dần hàng ngày, có thể tăng rất nhanh trong vòng vài giờ.
- Kali máu sẽ tăng dần nếu như suy thận cấp không được can thiệp kịp thời và hiệu quả.
- Thiếu máu khi bị mất máu nặng hoặc tan máu trong lòng mạch ồ ạt.
- Ngoài ra có thể thấy: giảm calci máu, đôi khi tăng calci máu, tăng phospho máu, nhiễm toan chuyển hóa biểu hiện bằng giảm dự trữ kiềm, tăng khoảng trống anion…
3. Một số thăm dò cận lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân
3.1. Xét nghiệm nước tiểu
- Bình thường hoặc có ít hồng cầu hoặc bạch cầu gặp trong: suy thận do nguyên nhân trước thận, tắc động mạch thận, viêm mạch trước cầu thận, hội chứng tan máu có tăng urê máu hoặc gặp trong hội chứng huyết khối vi mạch có phát ban và giảm tiểu cầu, các nguyên nhân gây suy thận cấp sau thận như sỏi thận, sỏi niệu quản...
- Các loại tinh thể có gặp: do tăng urate cấp tính, do ngộ độc acyclovir, sulfonamid, các thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch.
- Có trụ hạt trong hoại tử ống thận cấp, gợi ý thiếu máu thận và ngộ độc.
- Protein niệu vết hoặc âm tính gợi ý nguyên nhân trước hoặc sau thận, protein mếu trên 1g/ngày và thoặc trụ hồng cầu: gợi ý bệnh lý cầu thận.
- Trụ bạch cầu: nhiễm khuẩn nhu mô thận như viêm thận bể thận cấp, viêm cầu thận thể xuất tiết.
- Bạch cầu ưa acid: viêm tổ chức ống kẽ thận dị ứng do kháng sinh, do thuốc giảm đau chống viêm non-steroids, bệnh lý nghẽn mạch do xơ vữa mạch hoặc một vài hình thái viêm cầu thận cấp.
- Hemoglobin mếu và myoglobin niệu: gợi ý tan máu hoặc tiêu cơ vân.
3.2. Xét nghiệm máu
Khi có tăng nhanh kèm, phosphat, acid uric máu và creatinine kinase (CK), creatinin máu tăng nhiều hơn urê máu gợi ý tiêu cơ vân.
- Thiếu máu nặng khi không có xuất huyết gợi ý tan máu, đa u tủy xương, bệnh vi mạch do huyết khối (thrombotic microangiopathy).
- Tăng bạch cầu ái toan máu gợi ý viêm thận kẽ do dị ứng, hoặc viêm nút quanh động mạch.
3.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang;
- Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch hoặc chụp bể thận - niệu quản ngược xuôi dòng phát hiện vị trí tắc nghẽn gây nên suy thận cấp tuy nhiên chỉ tiến hành khi thật cần thiết và suy thận mức độ nhẹ hoặc ở cơ sở có khả năng lọc máu ngoài thận vì thuốc cản quang đường tĩnh mạch sẽ làm nặng thêm tình trạng suy thận.
- Xạ hình thận khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, và đặc biệt là suy thận cấp do sỏi trước khi phẫu thuật lấy sỏi nhằm đánh giá chức năng thận có sỏi và thận không có sỏi.
- Siêu âm: xác định kích thước thận, các dấu hiệu gián tiếp của sỏi hoặc nguyên nhân tắc nghẽn khác, cụ thể là loại trừ nguyên nhân suy thận cấp sau thận.
- Siêu âm Doppler mạch thận có thể xác định nguyên nhân gây suy thận cấp là do mạch máu: huyết khối động, tĩnh mạch thận, tình trạng tưới máu nhu mô thận cũng như sức cản mạch máu trong thận.
- Chụp CT scanner, chụp cộng hưởng từ có thể khẳng định chẩn đoán dễ dàng hơn trong một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây suy thận cấp.
3.4. Sinh thiết thận
Chỉ định trong một số trường hợp suy thận cấp do viêm cầu thận, nghi ngờ bệnh hệ thống gây tổn thương thận thứ phát nhằm mục đích:
+ Đánh giá mức độ tổn thương cầu thận.
+ Tổn thương ống kẽ thận và phân loại tổn thương cầu thận.
+ Khi các biện pháp khác chưa làm rõ chấn đoán, sinh thiết thận còn giúp ích cho lựa chọn biện pháp hỗ trợ điều trị và tiên lượng.
4. Diễn biến lâm sàng
Suy thận cấp thể điển hình thường tiến triển qua 4 giai đoạn.
Hoại tử ống thận cấp gây suy thận cấp là một thể điển hình.
4.1. Giai đoạn khởi phát
Khởi phát, trong vòng 24h, là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh. Diễn biến tùy theo từng nguyên nhân. Ở người ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn tới vô niệu ngay thường có số lượng nước tiểu giảm; nếu can thiệp kịp thời có thể tránh được chuyển sang giai đoạn 2.
4.2. Giai đoạn đái ít - vô niệu
Vô niệu có thể diễn biến từ từ, người bệnh đái ít dần rồi vô niệu, nhưng vô niệu cũng có thể xảy ra đột ngột, nhất là trong trường hợp ngộ độc hoặc nguyên nhân cơ giới. Đái ít, vô niệu có thể kéo dài 1-2 ngày, có khi 1- 6 tuần, trung bình 7-14 ngày người bệnh sẽ đái trở lại.
- Có thể có phù
- Urê, creatinin tăng nhanh, rối loạn nước điện giải, tăng K+ máu
- Toan chuyển hóa
- Acid uric máu tăng
- Các biểu hiện tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa...của hội chứng urê máu cao.
Khi tốc độ tăng urê, creatinin máu càng nhanh thì tiên lượng càng nặng. Urê máu tăng phụ thuộc vào mức độ vô niệu, phụ thuộc vào chế độ ăn nhiều protid, phụ thuộc vào quá trình giáng hóa protid trong cơ thể. Creatin máu, sản phẩm giáng hóa cuối cùng của creatinin (có chủ yếu trong cơ), không phụ thuộc vào chế độ ăn, nên nó phản ánh chức năng thận chính xác hơn urê. Khi nồng độ urê tăng trên 8 mmol/24 giờ hoặc creatinin tăng trên 90mmol/l/24giờ thì tiên lượng rất xấu.
4.3. Giai đoạn đái trở lại
- Kéo dài trung bình khoảng 5-7 ngày
- Có lại nước tiểu, bắt đầu 200-300ml/24h, có thể đái 4-5lít/24h
- Vẫn có các nguy cơ cao: tăng urê, creatinin; đái nhiều, mất nước, mất điện giải (K+ máu hạ, Na+ máu hạ).
4.4. Giai đoạn hồi phục:
- Tùy theo nguyên nhân gây suy thận cấp thời gian hồi phục có thể kéo dài rất khác nhau, trung bình khoảng 4 tuần.
- Các rối loạn về sinh hóa dần trở về bình thường: urê, creatinin máu giảm dần. Urê, creatinin niệu tăng dần. Tuy nhiên khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận có khi hàng năm mới hồi phục hoàn toàn. Mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn, thường sau 2 tháng có thể trở về bình thường
